句容热线网

 找回密码
 立即注册
搜索
查看: 57616|回复: 2

2020年句容市职工医保政策业务问答

[复制链接]
发表于 2020-9-3 10:39:02 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?立即注册

x
1、 2020年医保政策做了哪些调整?
:2020年医保政策主要有以下几个方面内容调整:

(1)成立市社会医疗保障工作领导小组,并编制本市社会医疗保险发展规划,监督医疗保险工作。市医疗保障局是本市社会医疗保险的主管部门。本市社会医疗保险的经办机构是市医疗保险基金管理中心(简称医保中心),具体负责医疗保险的经办管理、服务工作。市财政、人社、税务、卫健、民政、审计、市场监管等部门,按照各自职责协同做好社会医疗保险管理工作。
(2)调整最低缴费年限。职工基本医疗保险参保人员应当连续参保缴费,参保人员到达法定退休年龄,退休前处于连续参保状态,最低缴费年限男性不少于25年,女性不少于20年,且在本市实际缴费年限累计达10年以上(含10年)的,退休后不再缴纳职工基本医疗保险费,退休时缴费年限不足的参保人员必须一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费用,缴费满最低年限后,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。
(3)调整大病医疗保险费用封顶线。将大病医疗保险费用封顶线从40万调整成60万。
(4)调整首次以个人身份参保的人员以及中断缴费(包括因关系转移造成的中断)6个月以上重新续保人员,在从缴费之日起的6个月内可以使用其个人账户支付所发生的符合规定的医疗费用,个人医疗账户不足支付的部分全部由个人自付,6个月后方可按规定享受基本医疗保险的其他待遇。单位首次参保人员不设立免赔期。中断缴费(包括因关系转移造成的中断)6个月内续保人员,结算年度内在定点医疗机构发生的医疗费用,持有效凭证到医疗保险经办机构审核报销,非当前结算年度内的医疗费用不予报销。

2、以个人身份参保的人员应如何办理参保手续和续费,2020年的缴费标准是多少?

答:以个人身份参保首先必须是我市户籍,同时要在我市参加养老保险。参保人员要带本人身份证到市政务服务中心b楼服务大厅办理相关手续。2020年灵活就业人员全年缴纳4233.6元(含基本医保基金和大病保险金)
(算法:现行缴费基数为不低于2940元/月,2940×12×12%等于4233.6)。首次参保或中断(停保6个月以上)参保人员再次参保、补缴不足年限的缴费标准,也是按4233.6元/年执行。下年度医保基金。年度续费时,持个人医保卡和身份证直接到我市农村商业银行各网点缴费。


3、什么是基本医疗保险社会统筹基金的起付标准、起付标准是多少?

答:基本医疗保险统筹基金的起付标准,是指在使用社会统筹基金支付医疗费用之前,按规定必须由个人负担医疗费的一定额度,也就是说进入统筹基金的“门槛”。超过起付线以上部分的费用由社会统筹基金按一定比例报销。根据我市现行医保规定,参保人员(含退休人员)发生的符合规定的医疗费用,先从个人医疗账户支付,个人账户资金用完后进入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内全部由个人支付。2020年对起付标准进行了微调:(1)门诊统筹起付标准:在职人员为1500元/年;退休人员为750元/年。(2)住院统筹起付标准:在职人员为1500元/年;退休人员750元/年。


4、参保人员到达退休年龄后,如何办理医保退休手续?

答:享受医保退休待遇的前提条件有两条:(一)是要达到法定退休年龄,(二)是退休前处于连续参保状态,最低缴费年限男性不少于25年,女性不少于20年,且在本市实际缴费年限累计达10年以上(含10年)的,退休后不再缴纳职工基本医疗保险费。退休时缴费年限不足的参保人员必须一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费用。缴费满最低年限后,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。参保人员达到法定退休年龄,经人社部门批准退休后应及时办理医保退休变动手续,自办完手续后的下个月开始享受医保退休待遇。(1)单位参保人员:由单位专管员带参保人员的退休审批表复印件到市政务服务中心b楼服务大厅办理变更手续,退休人员次月享受退休待遇;缴费年限不够,需要及时补缴,补缴后方可办理性质变更。(2)个人身份参保:需带退休审批表复印件和社保卡到市政务服务中心b楼社服务大厅办理变更手续,下月请享受退休待遇。


5、单位参保的话,单位和个人怎么缴费?
答:职工医保包含两部分,一是基本医疗保险,二是大病自费医疗保险,参加基本医疗保险的,必须同时缴纳大病自费医疗统筹金,基本医疗保险金按上年度职工工资总额11%的比例缴纳,其中个人缴纳2%,单位缴纳9%;大病自费保险金,由个人按缴纳基数的1%缴纳;归纳起来说就是按工资总额的12%缴纳,其中单位缴纳9%,个人3%。符合享受医保退休待遇的退休人员,个人不用缴纳基本医疗保险基金和大病自费保险金。


6、个人医疗账户是如何划入的?

答:个人医疗账户专用于支付本人的医疗支出,由医保中心于每年年初一次性划入全年额度。(1)不满45岁的人员,按本人上年度工资总额的4%划入;(2)45岁(含45岁)以上到退休前的人员,按本人上年度工资总额的5%划入;(3)参保退休人员按本人上年度退休金总额的5%,由社会统筹基金提供个人医疗配额账户。


7、什么是一级账户和二级账户?

答:个人账户分设一级账户和二级账户,二级账户为上年度积累额超过3000元以上的部分,其余账户均为一级个人账户(含当年个人新划入账户资金)。当年补缴、继承、受赠的个人账户基金均划入一级个人账户。一级个人账户用于支付当年发生的符合规定的医疗费用;二级个人账户可充抵起付段;可以冲抵带“星号”药品个人先付部分和诊疗项目费用个人先付部分;可用于起付线以上的统筹段个人支付;参加规定的医疗补充保险的个人支付;市政府规定的其他医疗费用的个人支付。


8、什么是基本医疗保险统筹基金的免付期?

答:基本医疗保险统筹基金的免付期即医疗保险统筹基金不予支付的期限。首次以个人身份参保的人员、停保6个月以上的重新续保人员,在从缴费之日起的6个月内,只可使用其个人医疗账户支付所发生的符合规定的医疗费用;个人医疗账户不足支付的部分全部由个人自付。6个月后方可按规定享受基本医疗保险的其他待遇。

9、在转移接续过程中,存在中断的,发生的医疗费用怎么办?

答:中断缴费(包含因关系转移造成的中断)6个月以内续保的人员,在当前年结算年度内,在定点医疗机构发生的医疗费用,凭有效票据,到市政务服务中心b楼服务大厅办理报销手续,非当前年非当前结算年度内医疗费用不予报销。


10、基本医疗保险基金对哪些情况发生的医疗费用不予支付?

答:下列发生的情况不在基本医疗保险基金支付范畴:(1)应当从工伤保险基金中支付的;(2)应由第三人负担的;(3)应由公共卫生负担的;(4)在境外就医的。参保人员自行到非定点医疗机构就诊,在非定点医疗机构购药的,不享受政策规定的医疗保险待遇,但有危及生命体征需就近抢救的除外。


11、参保人员在定点医疗机构发生的超起付标准以上的医疗费用如何结算?

答:超过起付标准以上部分的医疗费用,在基本医疗保险基金支付范围内的费用,由社会统筹基金和个人按比例共同支付。(1)门诊医疗费用由统筹基金按照三级医院65%、二级医院70%、一级医院及其他定点医疗机构75%的比例支付,其余35%、30%、25%的比例由个人支付。退休人员门诊统筹支付比例,比在职人员上浮5%。(2)住院医疗费用采取三段累进制的办法,在本市二级及以二级以上医疗机构就诊的医疗费用,在职人员按1万元(含1万元)以内,1万元以上至3万元(含3万元),3万元至年最高限额8万元的部分分别由社会统筹基金支付75%,85%,90%,个人支付25%,15%,10%;在二级以下定点医疗机构就诊的医疗费用,在职人员按1万元(含1万元)以内,1万元以上至3万元(含3万元),3万元至年度最高限额8万元的部分,分别由社会统筹基金支付80%、90%、95%,个人支付20%、10% 、5%。退休人员住院医疗费用起付线以上的个人支付比例为在职个人员个人支付比例的一半。




12、参保人员转院备案手续如何办理?

答:参保人员确因病情需要转院到外地医院诊治的,可以选择以下方式结算。(1)异地联网直接结算:可通过三种方式办理:一是扫二维码或本人手机的“应用市场”下载“句容人社”APP并登录,选择医保在线,选择转外就医登记,输入身份证号后选择转至城市确认即可;二是本市各参保地人社大厅的自助一体机,通过身份证或社保卡自行办理;三是携带社保卡(代办的,需代办人身份证)到医保服务大厅办理备案登记,办理登记后因客观原因未直接刷卡结算成功的,可将发票等相关材料带回进行手工报销。(2)急症危重疾病可先转院抢救治疗,后凭发票、费用清单、出院小结来医保服务大厅报销。特殊病种需提供病理报告。转诊原则上向外地三级医院就诊。平级及低级别医院,原则上不予转诊。外地的药店不予转诊,产生的医疗费用不予报销。


13、参保人员转院个人支付比例是多少?

答:转外地医院诊治所发生的符合基本医疗保险报销规定的医疗费用,按下列方法支付:(1)在外地特约医院转诊就医的,个人应要先自付医疗总费用的10%,然后按规定予以支付。(2)在外地非特约医院转诊就医的,个人应要先支付医疗总费用的20%,然后按规定予以支付。(3)在外地药店购买药品的费用不予报销。


14、什么是特殊病种?如何办理特种疾病认定手续?参保人员患特殊病种有何待遇?

答:特殊病种有三类:各种癌症、慢性肾衰竭和精神病。首次确诊为特病的参保人员到医保中心报销时,需提供医院诊断证明书或病理报告,医保中心医疗科对其进行登记认定。患有癌症、慢性肾衰竭和精神病的参保人员所需治疗癌症、进行肾透析和治疗精神病,超过统筹起付标准以上的符合规定的基本医疗费用,由社会统筹基金支付。除治疗癌症、进行肾透析和治疗精神病以外的医疗费用,按基本医疗保险待遇予以支付。


15、什么情况下发生的医药费用需要到医保中心来报销?

答:医保中心报销窗口,设在市政务服务中心b楼,办理报销业务。在本市范围内就医购药,直接刷卡结算报销。以下情况发生的未刷卡医药费用,才需要到医保中心来报销。(1)因病情需要须转往外地医院就医的,门诊费用报销,需提供就诊发票和社保卡;住院费用报销需提供住院发票、费用清单、出院小结;(2)常住外地且办理异地安置手续的情况;(3)首次确诊为特病,在本市医院就医刷卡结算中进入社会统筹基金,按比例个人支付的费用(二次补报)。


16、报销在时限上有什么规定吗?

答:(1)本市刷卡,结算日截止至12月31日;(2)由本市转诊到外地医院和二次补报;所发生在本年1-12月的费用,医保中心的报销受理时间截止至当年12月最后一个工作日;若于12月底前未能出院,须中途办理结账并要求医院出具住院阶段小结,并于12月最后一个工作日前来医保窗口办理报销。(3)异地安置发生在本年1月至12月的医疗费用,报销截止日为12月最后一个工作日,发生在当年12月15日以后的医疗费用可以纳入到下一年度报销,逾期将不予报销。


17、异地安置证如何办理?

答:长期(一年以上)居住在外地的参保人员,需办理异地安置手续,在治疗结束后,报销医疗费用时使用。办理异地安置,需提供本人在居住地暂住证。

18、什么是甲类药品、乙类药品和丙类药品?
答:基本医疗保险药品目录由甲类药品目录和乙类药品目录两部分组成。甲类药品:使用这类药物所发生的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,按基本医疗保险办法的规定支付费用。乙类药品:使用这类药品产生的费用先由参保人员自付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的规定支付费用。乙类药品分三种:“★”、“★★”、“★★★”,分别为自付10%、20%、30%后,再按规定支付费用。丙类药品:暂时还没纳入基本医疗保险药品目录的药品,标注为“☆”。其中,使用在国家药典所规定的范围内,且在大病自费医疗统筹支付范围的丙类药品所产生的费用由大病自费统筹金补偿40%。


19、生育保险报销标准是多少?

答:按照镇人社发【2015】62号文件规定,产检限额:1000元,双方均以个人身份参加社保的人员,同时以个人身份参加医保,发生生育费用,直接纳入基本医疗保险报销。有一方有单位的,由生育保险金支付50%,具体报销标准:平产剖宫产三级3700、5400。二级3100、4800。一级2700、4000。

20、由于社会流动性出现跳槽情况,如果跳到外地,个人医保关系转移如何办理?
答:(1)转出办法镇江市辖区内:由转入地医保中心开接收函—→持接收函和医保卡到市政务服务中心B楼服务大厅办理转移手续。转往镇江以外城市:持医保卡到市政务服务中心B楼服务大厅打印参保凭证—→然后去转入地医保中心开接收函—→持接收函和医保卡到市政务服务中心B楼服务大厅办理转移手续。(2)转入办法镇江市辖区内:医保中心基金科开接收函—→然后去转出地经办机构办理转移。从镇江以外地区转入:转出地医保经办机构打印参保凭证—→然后来社保大厅开接收函—→再去转出地经办机构办理转移手续。


21、单位如何参保,怎么办理参保手续?
答:参保单位持营业执照、税务登记证、组织机构代码三个材料的复印件到市政务服务中心B楼服务大厅办理变更手续、办理开户手续,同时填写单位登记表、职工参保花名册,建档参保,同时办理制卡手续。


22、断保人员如何续保?

答:以个人身份参保人员未进行预交费用的,需要持个人社保卡到市政务服务中心B楼服务大厅办理相关手续。从职工(在单位参保)转成个人(以个人身份参保)的参保人员,持个人社保卡到到市政务服务中心B楼服务大厅办理相关手续。



专属句容本地社区
回复

使用道具 举报

发表于 2020-9-3 11:13:53 | 显示全部楼层
断保人员如何续保?
答:以个人身份参保人员未进行预交费用的,需要持个人社保卡到市政务服务中心B楼服务大厅办理相关手续。从职工(在单位参保)转成个人(以个人身份参保)的参保人员,持个人社保卡到到市政务服务中心B楼服务大厅办理相关手续。

专属句容本地社区
回复 支持 反对

使用道具 举报

发表于 5 天前 来自热线APP | 显示全部楼层
请问医保卡里钱用完了以后,本年度再生病发生医疗费用都需要自己全部支付吗?还是可以拿发票去报销?
专属句容本地社区
回复 支持 反对

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

QQ|小黑屋|句容联盛网络信息服务有限公司

GMT+8, 2020-9-19 07:09

Powered by Discuz! X3.4

Copyright © 2001-2020, Tencent Cloud.

快速回复 返回顶部 返回列表