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[焦点话题] “江苏医惠保1号”理赔通道全面开放,首例理赔已到位

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发表于 2022-1-14 10:13:11 | 显示全部楼层 |阅读模式

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面向全省、与基本医疗保险相衔接的普惠型商业补充医疗保险—— " 江苏医惠保 1 号 " 投保通道仍在开放中,该产品已于 2022 年 1 月 1 日起正式生效,参保人数已经突破 210 万。为确保投保群众及时高效理赔,享受参保权益,江苏省医保局指导商业保险机构建立理赔通道,规范理赔流程,无论投保群众从何种渠道购买,均可通过 " 江苏医惠保 1 号 " 微信公众号在线申请理赔,目前理赔服务正在有序开展中。

据 " 江苏医惠保 1 号 " 理赔工作人员介绍,首例理赔已经赔付到位。家住淮安市的徐先生是居民医保参保人员,2021 年花 158 元购买了 " 江苏医惠保 1 号 ",2022 年 1 月初,因心脏疾病入院治疗,共发生医疗费用 43986.4 元,其中通过基本医保报销 26068.89 元,本次住院个人负担医疗费用 17917.51 元,其中基本医保范围内个人自付费用 16958.18 元,个人自费 959.33 元。徐先生于 1 月 7 日提交理赔申请,仅 72 小时就审核通过。按照 " 江苏医惠保 1 号 " 的保障内容,徐先生个人自付的 16958.18 元属于 " 江苏医惠保 1 号 " 的保障范围,免赔额为 1 万元,无既往病史参保人员 " 超过免赔额 0 至 10 万元 " 赔付 65%,此次徐先生理赔金额为(16958.18-10000)×65%=4522.82 元。

现代快报记者了解到," 江苏医惠保 1 号 " 主要为参保群众提供四个方面的保障:一是保障基本医保范围内个人自付的部分,二是保障基本医保保障范围以外的部分,三是重特大疾病再保障部分,四是部分特殊重特大疾病补充保障责任。本次徐先生主要享受到了江苏医惠保 1 号 " 基本医保范围内个人自付部分 " 的保障。

据介绍," 江苏医惠保 1 号 " 作为一款全年可投保的商业补充医疗保险,目前未投保用户仍可以通过 " 江苏医惠保 1 号 " 微信公众号、支付宝等线上渠道或线下渠道投保。需要提醒的是,1 月 1 日至 2 月 28 日期间投保的,交费次日 0 时生效;3 月 1 日起投保的,缴费 90 天后才能生效,早投保才能早生效。下一步,江苏省医保局将指导商业保险公司抓紧上线 " 在线快赔 " 通道,进一步提高理赔速度,努力为群众提供便捷、高效、优质、精准的理赔服务。

随着 " 江苏医惠保 1 号 " 进入理赔阶段,参保人也更多关注理赔问题。比如:理赔会不会很麻烦?哪些能赔?怎样来赔?针对上述疑问,记者也专门汇总了目前群众关注咨询的理赔问题给大家集中解答。

" 江苏医惠保 1 号 " 理赔热点问题答疑

1、江苏医惠保 1 号四个方面保障的具体内容

答:一是保障基本医保范围内个人自付的部分。重点保障住院、门特治疗以及使用国家谈判 " 双通道 " 药品发生的医保目录内费用,经基本医保保障后个人自付费用较高部分。该项责任年度免赔额 1 万元," 超过免赔额 0 至 10 万元 " 赔付 65%," 超过免赔额 10 万元以上 " 赔付 77%,最高赔付额 100 万元。

二是保障基本医保保障范围以外的部分。重点保障住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用,包括医保目录外自费的药品和高值医用耗材,切实减轻患者医保目录外费用负担。该项责任年度免赔额 2 万元。" 超过免赔额 0 至 10 万元 " 赔付 55%," 超过免赔额 10 万元以上 " 赔付 67%,最高赔付额 100 万元。

三是重特大疾病再保障部分。为切实缓解重特大疾病患者医疗费用负担较重的问题,对经上述两项保障责任保障后个人负担医疗费用再予以赔付(包括免赔额 1 万元和 2 万元在内的自付和自费总费用)。该项保障责任免赔额 5 万元,赔付比例为 45%,最高赔付额 100 万元。

四是部分特殊重特大疾病补充保障责任。产品将根据合同约定,对部分特殊重特大疾病进行补充保障,以进一步减轻相关患者高额费用负担。

该产品不限制既往病史参保,有既往病史的首次参保人员,在上述前三项保障部分赔付比例下降 10 个百分点,参保以后发生疾病不降低比例。

2、前期没有投保,现在还能投保 " 江苏医惠保 1 号 " 吗?

答:可以!通过 " 江苏医惠保 1 号 " 微信公众号、支付宝及线下投保等渠道投保,1 月 1 日至 2 月 28 日期间投保的,交费次日 0 时生效;3 月 1 日起投保的,缴费 90 天后才能生效,早投保才能早生效。

3、生了重病,要去上海就医治疗,费用可以报销吗?

答:可以报销,就医前要办理异地转诊备案。

4、异地就医未办理转诊备案,还能报销吗?

答:可以报销,但报销比例会在原来基础上减少一半。

5、医保报销后才能申请理赔吗?

答:是的," 江苏医惠保 1 号 " 是江苏医保的有效补充,理赔申请需在医保报销后提交。

6、2021 年 12 月购买,12 月入院,费用能报销吗?

答:不能,保障生效从 1 月 1 日算起,保障生效后入院费用才能报销。

7、免赔额是每次住院计算?还是全年累计计算?

答:全年累计计算,且理赔次数不受限,超出免赔额部分就在报销范围内。

来源:现代快报


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发表于 2022-1-14 19:48:24 手机客户端 | 显示全部楼层
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