关于完善全市基本医疗保险参保 人员生育待遇政策的解读

204

关于完善全市基本医疗保险参保

人员生育待遇政策的解读

前言：本解读根据《江苏省医疗保障局江苏省财政厅关于实施孕产妇住院分娩医疗费用财政补助政策的通知》》（苏医保发〔2025〕12 号）、《关于完善全市基本医疗保险参保人员生育待遇的实施意见》（镇医保〔2025〕41号）文件精神，以及江苏省医疗保障局有关处室、省医保中心有关会议解读制订。请各医保经办部门、各相关医疗机构内部工作使用，对外张贴、宣传以镇江医保公众号发布政策解读版本为准。

1、即将在我市实施的生育支持政策有哪些？
2025年7月1日起，在我市全市实施的生育支持政策有两个层次：
一是根据江苏省有关文件规定，提高我市基本医疗保险参保人员生育待遇，规范住院分娩待遇政策，确保调整后职工医保和居民医保住院分娩目录范围内费用总体报销比例不低于80%和70%。
二是针对参加我省基本医疗保险并处于待遇享受期的孕产妇，在定点医疗机构发生的住院分娩目录范围内费用，经基本医疗保险、大病保险与医疗救助按规定支付后，剩余个人自付部分由财政给予补助。

2、我市即将实施生育支持政策的背景？
2015年“全面两孩”政策实施后，按照党的二十届三中全会“完善生育支持政策体系和激励机制，推动建设生育友好型社会”有关要求，今年1月，省政府办公厅印发《江苏省加快完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会若干措施》（苏政办发〔2025〕2号）明确规定，“加强生育医疗费用保障，减轻生育医疗费用负担。”

3、新政实施后，职工医保参保人员的生育待遇有哪些调整？
一是提高了生育保险参保人员住院分娩待遇。生育保险参保人员在三级、二级及以下医疗机构住院分娩所发生的符合生育保险规定的基本医疗费用，由职工医保基金（含生育保险）分别按照80%、100%的比例支付。
（举例：生育保险参保人小王，在三级医疗机构住院分娩（剖宫产），发生医疗总费用8500元，其中符合生育政策范围内费用7500元，属于个人自费费用1000元。
原政策：7500元可报销费用中，生育保险定额支付5400元，剩余2100元由个人承担。
新政策：7500×80%=6000元，剩余1500元由个人承担。
在此基础上，全省统一实施住院分娩费用财政补助，住院分娩目录范围内费用经医保按规定支付后，剩余个人自付部分由财政给予补助。）
二是参加职工医保的灵活就业人员、职工医保退休人员在生育期间，因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产所发生的基本医疗费用，参照生育保险待遇标准，由职工医保统筹基金支付。

4、新政实施后，居民医保参保人员的生育待遇有哪些调整？
一是产前检查方面：居民医保参保人员在各级医疗机构门诊发生的符合规定的产前检查费均按照居民医保门诊待遇政策执行。
（举例：居民医保参保人小张，因产前检查在二级医疗机构门诊产生政策范围内费用800元。
新政策：居民医保支付800×50%=400元，剩余部分由个人承担。需要注意的是，居民产前检查费用与居民医保普通门诊共享当年门诊限额1000元。）
二是居民医保参保人员在各级医疗机构住院分娩发生的符合规定的基本医疗费用参照居民医保住院待遇，不设起付标准，由居民医保基金按照70%的比例支付。
（举例：居民医保参保人小刘，在二级医疗机构住院分娩（顺产），发生医疗总费用8500元，其中符合生育政策范围内费用7500元，属于个人自费费用1000元。
原政策：居民医保定额支付1000元，剩余6500元由个人承担。
新政策：居民医保支付7500×70%=5250元，剩余2250元由个人承担。
在此基础上，全省统一实施住院分娩费用财政补助，住院分娩目录范围内费用经医院按规定支付后，剩余个人自付部分由财政给予补助。）
三是居民医保参保人员在各级医疗机构发生的因生育而引起的流产、引产基本医疗费用均按照居民医保门诊或住院待遇政策执行。
举例：居民医保参保人小张，在二级医疗机构发生因生育而引起的住院引产费用4000元，其中政策范围内费用3500元，自费费用500元。
新政策：居民医保支付（3500-1000元个人起付标准）×55%=1375元，剩余2125元由个人承担。

5、哪些人能够享受此次住院分娩财政补助？
参加江苏省基本医疗保险并处于待遇享受期的孕产妇。

6、此次住院分娩财政补助的范围有哪些？
符合条件的孕产妇在定点医疗机构发生的住院分娩目录范围内费用，经基本医疗保险、大病保险与医疗救助按规定支付后，剩余个人自付部分由财政给予补助。
住院分娩目录范围内费用包括住院分娩以及住院分娩期间诊治生育引起的并发症、合并症发生的目录范围内生育医疗费用。
住院分娩方式包括顺产、助娩产、剖宫产等。

7、单人间、套间病房床位费支付标准以上部分在此次住院分娩财政补助的范围内吗？
不在。因为“单人间、套间病房床位费”执行市场调节价，支付标准以上的部分属于个人自费费用。

8、符合条件的孕产妇如何享受此次住院分娩财政补助政策？
孕产妇住院分娩财政补助实施免申即享，无需个人申请。主要分为两种情况：
第一种情况，孕产妇在办理出院结算手续时，定点医疗机构不收取个人自付费用，当年由财政部门向定点医疗机构预拨资金，次年据实结算。
第二种情况，因异地生育等情形回参保地办理手工（零星）报销的，由参保地医保经办机构将个人自付部分的补助发放给孕产妇本人。这部分费用，也是由财政预拨给各级医保经办机构。

9、什么时间开始执行住院分娩财政补助政策？
此次政策自2025年7月1日起执行，考虑到让更多孕产妇能享受到待遇，此次政策执行时间不是以新生儿出生时间计算，而是以孕产妇分娩出院时间计算。

10、此次生育待遇调整对其他人员有哪些影响？
一是针对职工未就业配偶。职工未就业配偶已参加基本医疗保险的，按照基本医疗保险相关政策享受基本医疗费用待遇；未参加基本医疗保险的，其在定点医疗机构发生符合生育保险规定的产前检查、住院分娩或因生育而引起的流产、引产费用，按照职工待遇标准的50%享受。
二是针对失业保险参保人员。符合条件的领取失业保险金人员生育，参照生育保险待遇标准，享受生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。同时，符合条件的领取失业保险金人员的未就业配偶参照职工未就业配偶享受相关待遇。