镇江市居民医疗保险待遇热点问答

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镇江市居民医疗保险待遇热点问答

1.城乡居民医疗保险可以享受哪些医保待遇？

答：城乡居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇，其中基本医疗待遇由门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育待遇等组成。

2. 城乡居民基本医疗保险参保人员门诊可以享受哪些待遇？

答：（1）普通门诊待遇。城乡居民医疗保险参保人员在社区卫生服务机构发生的医保制度内普通门急诊医疗费用(含本市二级及以上定点医疗机构儿科)，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，年度内基金支付最高限额1000元。

（2）慢性病门诊待遇。①参保人员在本人定点的社区卫生服务机构发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为2500元。社区卫生服务机构、乡镇卫生院的慢性病病种范围暂定为：高血压病、糖尿病、前列腺增生症、冠心病、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、脑血管意外恢复期及后遗症期、帕金森氏病、帕金森氏综合症、类风湿性关节炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征等12种。②参保人员在定点的二级及以上医疗机构发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为4500元。定点二级及以上医疗机构慢性病病种范围暂定为：精神病、慢性肝炎、癫痫、除肺结核外的结核病等4种病种。

（3）门诊特殊病待遇。参保人员年度内发生的门特医疗费用，由居民医保基金按以下待遇支付：

①门特医疗费用直接进入共付段，由统筹基金支付70%，个人自付30%。门特和住院共用年度费用限额。慢性肾功能衰竭中血液透析、腹膜透析不设年度费用限额。

②参保人员进行慢性肾功能衰竭血液透析、腹膜透析治疗，发生门特医疗费用的个人自付部分，享受原居民大病保险特殊重大疾病门诊待遇。原居民大病其他特殊重大疾病门诊诊治病种待遇不再执行，并入居民医保门特待遇。

③原社区卫生服务机构、乡镇卫生院慢性病病种范围中，系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭（限非透析）纳入居民医保门特病种范围；原定点二级及以上医疗机构慢性病病种范围中，再生障碍性贫血、结核病中的肺结核纳入居民医保门特病种范围。以上病种原慢性病门诊统筹待遇不再执行，并入居民医保门特待遇。

3. 城乡居民基本医疗保险参保人员住院可以享受哪些待遇？

答：参保人员发生的医保制度内的住院医疗费用，实行分次结算。

（1）参保人员在本人定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院发生的起付标准（500元）以上的部分医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付75％。

（2）参保人员在本市二级医院发生的医保制度内住院医疗费用分段按比例支付：起付标准（1000元）以上、1万元以下（含1万元）部分，城乡居民基本医疗保险基金支付55％；1万元以上、5万元以下（含5万元）部分，支付65％；5万元以上部分，支付75％。

（3）在本市三级医院发生的医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付比例比在二级医院住院支付比例下降5个百分点。

医疗机构	费用发生（元）	支付比例
基层医疗机构	500以上	75%
二级医疗机构	超1000至10000以下	55%
	超10000至50000以下	65%
	超50000以上	75%
三级医疗机构	超1000至10000以下	50%
	超10000至50000以下	60%
	超50000以上	70%

（4）参保人员年度内第二次住院起，起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%。

4.城乡居民基本医疗保险女性参保人员分娩享受哪些待遇？

答：城乡居民基本医疗保险女性参保人员发生的符合计划生育规定的生育费用，按平产1000元（含产前检查费用）、剖腹产1200元（含产前检查费用）的标准支付。

5.城乡居民大病医疗保险有哪些待遇？

答：（1）参保人员年度内个人自付的医保制度内基本医疗费用，累计达15000元以上、10万元以下（含10万元）部分，由城乡居民大病保险基金支付60％；累计在10万元以上部分，城乡居民大病保险基金支付70％。

（2）特殊重大疾病待遇

特殊重大疾病住院治疗的病种范围暂定为：儿童白血病、儿童先天性心脏病、脑梗死、精神病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原发性肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、尿道下裂等18种病种。

参保人员患有规定范围内的特殊重大疾病，在享受城乡居民基本医疗保险待遇基础上，城乡居民大病保险基金按不同病种及费用范围再给予一定比例的支付：

①患终末期肾病进行透析治疗，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付70％。

②凡第一诊断是城乡居民特殊重大疾病保障范围的病种，在本市二级以上医保定点医院救治并采取全程规范化治疗的，发生的医保制度内住院医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付50％。特殊重大疾病住院治疗发生的医疗费用不得超过政府指导价（限定费用标准），超出部分由定点医疗机构承担。

6.城乡居民基本医疗保险参保人员异地就医可以享受哪些待遇？

答：（1）转诊异地就医：经我市具有转诊资质的定点医疗机构按规定办理异地转诊的参保人员，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付5%后，再按本市的医保政策规定报销。

（2）临时异地就医：未办理异地转诊手续的参保人员，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付20%后，再按本市的医保政策规定报销。急抢救产生的医疗费用参照参保地待遇报销。

（3）特殊诊疗项目异地就医：参保人员因患《镇江市医疗保障局 镇江市卫生健康委员会关于增加参保人员转镇江市外就诊特殊诊疗项目的通知》（镇医保﹝2021﹞90号）规定的特殊诊疗项目，赴外地就诊的符合规定的医疗费用，个人先自付5%后，按本市的医保政策规定报销。参保人员转镇江市外就诊特殊诊疗项目：心脏移植术、肺移植术、肝脏移植术、肾脏移植术、巩膜移植术、肾上腺自体移植术、甲状旁腺同种异体移植术、非亲缘性骨髓移植术、视神经管减压术、眶颅交通肿瘤切除术、脉络膜肿瘤切除术、经口蝶脊索瘤切除术、神经核团毁损（立体定向术）、癫痫外科治疗（颅内电刺激器植入术）、胸、腹主动脉瘤支架植入和人造血管置换术、肾脏穿刺病理电镜检查、小肠镜检查、胎儿镜检查、胰腺移植术、小肠移植术、部分儿童先心病手术（单心室室间隔重建术、部分性肺静脉异位连接的矫治术、矫正型大动脉转位矫治术）。

（4）特殊疾病异地就医：参保人员因治疗部分精神疾病、终末期肾病、癌症等特殊疾病（非规定的特殊诊疗项目，以下简称特殊病），享受在外地就诊的特殊疾病报销待遇：办理转诊手续的个人先自付5%，未办理转诊手续的个人先自付10%后，门诊特殊病发生的医疗费用按本市规定的门诊特殊病医保待遇报销。

（5）长期异地就医：异地长期居住人员在备案地区异地就医，发生的符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金的支付比例应享受与本市就医同等待遇。

7.我市居民医疗保险最高支付限额是多少？

答：我市城乡居民基本医疗保险基金年度内支付参保人员门诊和住院基本医疗费用累计最高限额为30万元。超过部分城乡居民基本医疗保险基金不再支付。终末期肾病进行的透析治疗、使用特殊药品及规定范围的其他特殊重大疾病住院医疗费用不设基金支付最高支付限额。

8. 我市参保的在校学生假期回户籍地发生医疗费用如何享受待遇？

答：在我市参保的在校学生假期回户籍地城市，办理长住异地就医备案，在户籍地城市直接刷卡结算。若未能及时刷卡结算的，可携带门诊或住院材料回我市本人定点社区医院（大学生在定点的学校卫生服务站）审核，符合我市居民医保政策规定的费用按规定报销。

9.我市低保救助人员参加城乡居民医保，有哪些待遇呢？

答：我市医疗救助对象不设年度救助起付标准，按类别设定救助比例。对特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童，在定点医疗机构发生的政策范围内基本医疗费用的个人自付部分，给予 100%救助；对最低生活保障对象，困境儿童（不含孤儿和事实无人抚养儿童），符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象，享受民政部门定期定量生活补助费的 20 世纪 60 年代精减退职职工，市、县（市、区）总工会核定的特困职工，在定点医疗机构发生的政策范围内基本医疗费用的个人自付部分，由医疗救助基金按 80%的比例救助；对低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，在定点医疗机构发生的政策范围内基本医疗费用的个人自付部分，由医疗救助基金按 70%的比例救助。

10.城乡居民医保可以变更定点社区卫生服务机构（乡镇卫生院）吗？

答：目前城乡居民医疗保险参保人员可在市区范围内任意一家医保定点社区卫生服务机构（乡镇卫生院）门诊就医，已取消定点社区卫生服务机构（乡镇卫生院）就医限制。但是需要进行门诊慢性病就诊的人员还是需要指定一家定点社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行门慢登记后才可以享受医保待遇。门诊慢性病备案的人员如因特殊情况确需变更，须持本人社会保障卡、本人或直系亲属所在地的居住地变更证明（或身份证、户口簿、拆迁证明）等到医保服务大厅办理定点医疗机构变更手续。