镇江市异地就医热点问答

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镇江市异地就医热点问答

1.什么是异地就医？

答：异地就医是指参加我市基本医疗保险的职工、城乡居民参保人员，在参保地（镇江大市）以外的定点医药机构发生的就医、购药行为。  

2.异地就医费用结算方式有哪些？

答：异地就医费用结算方式分为直接结算和零星报销两种。直接结算是指参保人员在异地联网定点医药机构就医、购药时，通过异地就医系统，按规定支付应由个人负担的医药费用（包括药品、耗材、诊疗服务等费用），其他费用由就医地经办机构与联网定点医药机构按医疗保障服务协议约定审核后支付。零星报销是指参保人员在异地定点医药机构就医、购药时，因结算前未办理异地就医备案登记或系统问题导致无法直接结算，需先行全额垫付医药费用（包括药品、耗材、诊疗服务等费用），再回参保地经办机构按照参保地医保目录，报销应由医保基金支付的医药费用。

3.异地就医直接结算的待遇政策是什么？

答：（1）省内异地就医：参保人员在省内异地就医直接结算时发生的就医、购药费用，执行江苏省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准范围，医疗保险待遇执行参保地的政策。（2）省外异地就医：参保人员在跨省异地定点医疗机构直接结算的医疗费用按照“就医地目录，参保地政策”执行，即执行就医地规定的医保目录范围及有关规定（包括药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准），基本医疗保险的起付线、报销比例、最高支付限额和门诊慢特病差别化待遇均执行参保地政策。

4.我市异地就医的待遇标准是如何规定的？

答：（1）转诊异地就医：经我市具有转诊资质的定点医疗机构按规定办理异地转诊的参保人员，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付5%后，再按本市的医保政策规定报销。

（2）临时异地就医：未办理异地转诊手续的参保人员，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付20%后，再按本市的医保政策规定报销。因突发急、危、重病抢救产生的医疗费用参照参保地待遇报销。

（3）特殊诊疗项目异地就医：参保人员因患《镇江市医疗保障局 镇江市卫生健康委员会关于增加参保人员转镇江市外就诊特殊诊疗项目的通知》（镇医保﹝2021﹞90号）规定的特殊诊疗项目，赴外地就诊的符合规定的医疗费用，个人先自付5%后，按本市的医保政策规定报销。参保人员转镇江市外就诊特殊诊疗项目：心脏移植术、肺移植术、肝脏移植术、肾脏移植术、巩膜移植术、肾上腺自体移植术、甲状旁腺同种异体移植术、非亲缘性骨髓移植术、视神经管减压术、眶颅交通肿瘤切除术、脉络膜肿瘤切除术、经口蝶脊索瘤切除术、神经核团毁损（立体定向术）、癫痫外科治疗（颅内电刺激器植入术）、胸、腹主动脉瘤支架植入和人造血管置换术、肾脏穿刺病理电镜检查、小肠镜检查、胎儿镜检查、胰腺移植术、小肠移植术、部分儿童先心病手术（单心室室间隔重建术、部分性肺静脉异位连接的矫治术、矫正型大动脉转位矫治术）。

（4）特殊疾病异地就医：参保人员因治疗部分精神疾病、终末期肾病、癌症等特殊疾病（非规定的特殊诊疗项目，以下简称特殊病），享受在外地就诊的特殊疾病报销待遇：办理转诊手续的个人先自付5%，未办理转诊手续的个人先自付10%后，门诊特殊病发生的医疗费用按本市规定的门诊特殊病医保待遇报销。

（5）长期异地就医：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案地区异地就医，发生的符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金的支付比例应享受与本市就医同等待遇。  

5.目前，我市哪些医疗机构可以出具转诊转院证明材料？  

答：我市负责出具转诊转院证明材料的定点医疗机构有：江苏大学附属医院、镇江市第一人民医院、镇江市传染病医院（限传染科）、镇江市妇幼保健院（限妇产科和儿科）、镇江市精神卫生中心（限精神科）、镇江市中医院（限中医类疾病）、原解放军第三五九医院（限骨科）、丹阳市人民医院、扬中市人民医院、句容市人民医院。

6.目前哪些参保人员可以申请办理异地就医？

答：（1）长期异地居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地外工作、居住、生活的人员；（2）临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

7.办理异地就医的途径有哪些？

答：（1）线上办理：

①通过“江苏医保云”APP办理。

②通过“国家异地就医备案”小程序办理；

③通过“国家医保服务平台”APP办理；

④通过PC端网站镇江智慧医保公共服务信息系统办理：https://5a.ybj.zhenjiang.gov.cn/zjybggfw/#/login；

⑤通过“镇江医保”微信公众号办理；

注意：第①、④、⑤项方式可办理省内和跨省异地就医备案，第②、③项方式只限办理跨省异地就医备案。

（2）线下办理：各医保经办窗口现场办理。

8.异地就医备案需要提供哪些材料？

答：①办理常驻异地登记：需提供异地户口簿、居住证或单位外派工作证明等材料，及本人身份信息（社保卡、身份证、电子医保凭证）。

②办理转诊转院异地就医备案登记：提供有资质的医院开具的转诊单，及本人身份信息（社保卡、身份证、电子医保凭证）。

③办理临时异地就医备案登记：提供本人身份信息（社保卡、身份证、电子医保凭证）即可。

9.办理异地就医备案时，需要选择就医地的定点医院吗？

答：异地就医备案，普通门诊、住院就医不需要选定点医院。门诊特殊病就医需按规定办理资格认定或登记（备案）手续选择定点医院。

10. 办理异地就医备案后，回镇江就医还需要撤销备案吗?

答：无需撤销。在同一异地就医联网结算有效期内可多次使用，中途回镇江就诊时可正常使用，无需撤销异地就医联网结算。

11.在外地因急诊抢救就医，未能提前办理异地就医备案怎么办？

答：根据国家有关规定，基本医疗保险参保人员在异地突发急、危、重病抢救时，视同已备案，允许参保人员在当地定点医疗机构直接刷卡结算相关门诊、住院医疗费用。若参保人员在异地就医时未能刷卡结算的，需携带自费发票及明细、病历或出院小结、本人社保卡，回本市医保经办窗口审核报销。

12.异地就医人员遇到刷卡障碍怎么办？

答：因参保地手续或信息不全，导致异地就医参保人员在就医地无法正常联网结算的，可凭参保地社会保障卡和参保人员身份证，就近寻求就医医院信息部门帮助，通过将就诊人员发生的报错信息上传至纠错平台，经由就医医院、就医地医保经办机构、参保地医保经办机构逐层筛查协调解决。详细问题可拨打0511-12393咨询。

13.异地刷卡失败或异地自费发票怎么报销？

答：异地刷卡失败的可以改由现金结算，然后携带发票及明细、病历或出院小结、社保卡，回本市医保窗口审核（居民医保参保人员到本人属地社区医院申请报销）。

14.具体案例

镇江市职工退休人员张某，本年度内未发生过住院费用且未进入大病保险报销范围，张某于6月份前往江苏省人民医院（三级医院，地处南京市）住院就医，共花费20000元，其中医保范围外费用2000元，年度内首次住院起付线为600元，住院报销比例为90%：

（1）经我市负责办理转诊手续的定点医疗机构按规定办理异地转诊的参保人员，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付5%后，再按本市的医保政策规定报销。

若张某按规定办理转诊手续后前往南京就医，则他此次可享受统筹基金报销金额为：

[（20000－2000）×（100%－5%）－600]×90%=14850元

（2）未办理异地转诊手续的参保人员，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付20%后，再按本市的医保政策规定报销。

若张某未办理异地转诊手续，临时前往南京就医，则他此次可享受统筹基金报销金额为：

[（20000－2000）×（100%－20%）－600]×90%=12420元

（3）参保人员因患《镇江市医疗保障局 镇江市卫生健康委员会关于增加参保人员转镇江市外就诊特殊诊疗项目的通知》（镇医保﹝2021﹞90号）规定的特殊诊疗项目，赴外地就诊的符合规定的医疗费用，个人先自付5%后，按本市的医保政策规定报销。参保人员转镇江市外就诊特殊诊疗项目：心脏移植术、肺移植术、肝脏移植术、肾脏移植术、巩膜移植术、肾上腺自体移植术、甲状旁腺同种异体移植术、非亲缘性骨髓移植术、视神经管减压术、眶颅交通肿瘤切除术、脉络膜肿瘤切除术、经口蝶脊索瘤切除术、神经核团毁损（立体定向术）、癫痫外科治疗（颅内电刺激器植入术）、胸、腹主动脉瘤支架植入和人造血管置换术、肾脏穿刺病理电镜检查、小肠镜检查、胎儿镜检查、胰腺移植术、小肠移植术、部分儿童先心病手术（单心室室间隔重建术、部分性肺静脉异位连接的矫治术、矫正型大动脉转位矫治术）。

若张某在南京就医时涉及特殊诊疗项目（例如在南京进行了心脏移植术），则他此次可享受统筹基金报销金额为：

[（20000－2000）×（100%－5%）－600]×90%=14850元

（4）参保人员因治疗部分精神疾病、终末期肾病、癌症等特殊疾病（非规定的特殊诊疗项目），享受在外地就诊的特殊疾病报销待遇：办理转诊手续的个人先自付5%，未办理转诊手续的个人先自付10%后，门诊特殊病发生的医疗费用按本市规定的门诊特殊病医保待遇报销。

若张某未办理转诊手续，在南京就医时涉及特殊疾病（例如在南京进行了恶性肿瘤治疗），则他此次可享受统筹基金报销金额为：

[（20000－2000）×（100%－10%）－600]×90%=14040元

（5）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案地区异地就医，发生的符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金的支付比例应享受与本市就医同等待遇。

若张某已办理安置南京的备案登记，则他此次可享受统筹基金报销金额为：

（20000－2000－600）×90%=15660元