镇江市医保目录热点问答

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镇江市医保目录热点问答

1.什么是国家基本医保药品目录？
答：为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药管理，国家制定了基本医疗保险药品目录。参保人员在定点医药机构发生的符合医保药品目录的相关医疗费用，医保基金按照规定予以支付。
国家医保局自2018年组建以来，建立完善了医保药品目录动态调整机制。医保药品目录原则上每年调整一次，将符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件的药品纳入医保药品目录。
2.报销类别中的甲类和乙类是什么意思？
答：医保药品目录内的西药和中成药分为甲、乙两类。
“甲类药品”是指临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。
“乙类药品”是指可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。参保人使用这类药品时，需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。
3.如何查药品是否属于医保药品？
答：可以通过微信公众号“镇江医保”查询药品是否属于医保药品。

4.哪些药品不能纳入医保药品目录？
答：按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，以下药品不纳入《基本医疗保险药品目录》，包括：
（1）主要起滋补作用的药品；
（2）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；
（3）保健药品；
（4）预防性疫苗和避孕药品；
（5）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；
（6）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；
（7）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；
（8）其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
5.什么是“国谈药”？
答：协议期内国家医保谈判药品（简称“国谈药”）是指医保部门与药品生产企业通过价格谈判，确定支付标准后，纳入医保目录报销并处于协议期内的药品。
6.什么是国谈药“双通道”机制？
答：“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。
国谈药中临床价值高、患者急需、替代性不高的品种及创新药品，纳入“双通道”管理，其中优先将使用周期长、疗程费用高的药品及创新药品，根据基金承受能力，实行单独支付政策。我市“双通道”管理及其单独支付药品范围执行全省统一规定，并根据省动态调整及时更新。
7.使用“双通道”管理及单独支付药品，参保人员享受哪些医保待遇？
答：参保人员在国谈药定点医药机构使用国谈药“双通道”管理及单独支付药品时，发生的符合规定的费用，不设起付线，直接纳入医保统筹基金支付，职工医疗保险由职工基本医疗保险统筹基金报支70%，城乡居民基本医疗保险由城乡居民医保基金报支60%。
8.如何办理“双通道”管理及单独支付药品备案？
答：参保患者经国谈药医保责任医师诊断后，需使用“双通道”管理及单独支付药品的，由责任医师及其所在医疗机构实时通过线上或协助参保患者线下向医保部门报送备案。
备案材料包括《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》、疾病诊断材料（包括检验报告、出院小结、门诊病历等）、医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡等）。
9.参保人使用特殊医用材料所发生费用享受什么待遇？
答：《江苏省医疗保险特殊医用材料目录》中的甲、乙类特殊医用材料按以下标准分段累进报销：单价在300元(含)以下部分，个人先自付比例为0%；在300元至10000元(含)部分，个人先自付比例为10%；在10000元至30000元(含)部分，个人先自付比例为20%；在30000元以上部分，个人先自付比例为30%；超过60000元的部分和丙类医用材料的费用，为基本医疗保险目录外自费费用。
10.如何查询医保诊疗目录
答：我市统一执行江苏省基本医疗保险诊疗项目目录。参保人可登陆江苏省医疗保障局官网http://ybj.jiangsu.gov.cn/进行查询。